Oculistica

Dott.i Carlo & Matteo Orione

Dr.i Carlo & Matteo Orione

Dr.i Carlo & Matteo Orione

Dr Carlo Orione – Laureato a pieni voti in Medicina e Chirurgia presso l’Università di Genova e specializzato in Oftalmologia con 50/50 nel 1992; ho partecipato a più di 250 corsi e convegni riguardanti l’olftalmologia, presentando e pubblicando 184 lavori scientifici.

Dopo aver frequentato numerosi corsi all’estero, tra cui diverse sedute operatorie di chirurgia oftalmoplastica presso la Clinica Oculistica dell’Università di Losanna, dal 1996 sono invitato in qualità di relatore, docente e chirurgo a corsi di live surgery e congressi riguardanti questa branca chirurgica.

Sono socio fondatore e membro del Consiglio Direttivo della A.I.M.O. – Associazione Italiana Medici Oculisti -, socio fondatore e consigliere della S.I.E.D.  Società Italiana di Endoscopia Oculare -, sono socio e segretario generale della A.I.La.R.P.O. – Associazione Italiana di Laser e Radiofrequenza in chirurgia Plastica Oftalmica -, sono socio della S.O.I. – Società Oftalmologia Italiana -, socio della S.I.C.O.P., – Società Italiana di Chirurgia Oftalmoplastica.

Attualmente frequento la divisione oculistica dell’ Ospedale S. Spirito di Casale Monferrato, dove dal 1999 ho organizzato un Centro per la Chirurgia Oftalmoplastica. Eseguo interventi chirurgici in regime libero professionale ad Acqui, Alessandria, Milano e Genova. Visito a Genova, Nizza Monferrato ed a Arenzano presso il Centro Medico Sportivo Rudy Barillà.

Dr. Matteo Orione – Anch’io laureato in Medicina e Chirurgia a Genova, ho ereditato da mio padre la passione per l’oftalmologia e ho scelto di focalizzare il mio interesse professionale soprattutto sulle patologie della superficie oculare, in particolare sulla sindrome dell’occhio secco. Ho una spiccata attitudine per le visite oftalmologiche pediatriche, nelle quali riesco ad ottenere la collaborazione dei più piccoli grazie all’esperienza maturata in anni di servizio come educatore. Non ho problemi nell’effettuare visite in inglese avendo trascorso sei mesi in un ospedale all’estero.

Esercito la mia professione all’Ospedale Santo Spirito di Casale Monferrato, a Nizza Monferrato e a Genova. Mi son trasferito ad Arenzano due anni fa con la nascita della mia primogenita, coltivo l’ambizione di farne la principale sede della mia attività professionale. Partecipo ogni anno ai principali congressi nazionali ed internazionali per tenermi sempre aggiornato sulle migliori strategie terapeutiche in campo oftalmico.

VISITA

OCULISTICA

Viene effettuata la valutazione funzionale e morfologica di ogni segmento dell’occhio. Effettuaiamo una vasta gamma di approfondimenti diagnostici,  anche pediatrici, compresi quelli complementari per l’idoneita’ medico sportiva. Grazie all’Eye Refract l’occhiale e’ prescritto con massima precisione.

OCT

RETINA

Esame divenuto ormai fondamentale per indagare la retina e
monitorare le patologie ad essa correlate, prime tra tutte le
degenerazioni maculari, che ricordiamo essere la prima causa di
ipovisione nei soggetti di eta’ superiore ai 50 anni nel nostro Paese. 

MAPPA

CORNEALE

Esame fondamentale nella diagnosi e nel follow up del cheratocono,
nel trapianto di cornea, nella chirurgia refrattiva e in contattologia.
Inoltre ci fornisce utili informazioni sul film lacrimale per poter
classificare la sindrome da occhio secco, che affligge il 60% delle donne over 50.

OCCHIO

SECCO

La sindrome dell’occhio secco provoca sintomi di disagio, disturbo visivo e instabilità del film lacrimale. Se sottovalutata puo’ cronicizzare con lesioni permanenti alla cornea: una lacrima artificiale ne diminuisce il fastidio, ma capirne la causa consente di impostare una strategia terapeutica risolutiva.

CAMPO

VISIVO

Esame per valutare alterazioni di sensibilita’ retinica, alterazioni a carico del nervo ottico o delle vie ottiche. Essenziale per monitorare chi e’ affetto da glaucoma e per coloro che devono dimostrare di avere almeno un campo visivo ampio 120° sul piano orizzontale senza difetti in sede centrale per rinnovare la patente.

I Dottori Carlo e Matteo Orione sono a disposizione dei pazienti del Centro Medico Sportivo Rudy Barillà nelle giornate di Giovedì e Sabato (mattina). Per fissare un appuntamento è possibile chiamare lo 0109133734 negli orari di segreteria.

Patologie cardiovascolari e retina

In condizioni fisiologiche, il sangue arterioso, ricco di ossigeno e di sostanze nutritive, si distribuisce ai capillari dei tessuti, dove avvengono gli scambi metabolici, mentre il sangue carico di prodotti di scarto viene allontanato dal circolo venoso. L’ostruzione del flusso ematico in entrata o in uscita comporta una serie di conseguenze a carico dei tessuti interessati, che soffrono il deficit di arrivo delle sostanze nutritive o della rimozione dei prodotti di scarto.

Il danno anatomico e funzionale dipende dall’entità dell’ostruzione, dalla sede del vaso ostruito, dalla nobiltà dell’organo coinvolto, dalla presenza fortuita di circoli collaterali di compenso o di ricanalizzazioni spontanee o successive a terapia. L’albero vascolare che si dirama nei vari settori retinici è sottile e delicato, pertanto particolarmente sensibile ai meccanismi patogenetici (danno della parete vascolare, rallentamento del flusso ematico ed ipercoagulabilità).

Occlusioni dell’albero circolatorio retinico:

OCCLUSIONI VENOSE

L’occlusione della vena centrale della retina (CRVO, dall’inglese Central Retinal Vein Occlusion), o di una delle sue principali ramificazioni (BRVO, dall’inglese Branch Retinal Vein Occlusion), è una patologia circolatoria frequente (negli stati Uniti la sua prevalenza è poco meno dell’uno per cento) che si osserva in genere, senza preferenze di sesso né di razza, nei pazienti di età superiore ai 60 anni con fattori redisponenti genetici e sistemici.

I più importanti fattori di rischio sono rappresentati dall’’ipertensione arteriosa sistemica, diabete mellito, disordini tiroidei, broncopneumopatie ostruttive, obesità, neoplasie, malattie cardiocircolatorie, malattie infiammatorie, malattie gastro-intestinali, gravidanza e puerperio, stili di vita poco salubri.

In una significativa percentuale di casi, tuttavia, sia la CRVO sia la BRVO si presentano in maniera ‘misteriosa’, in altre parole in assenza dei citati fattori di rischio. Numerosi aspetti clinici accomunano le due forme di occlusione, centrale o di branca, ma il decorso e la prognosi hanno caratteristiche assai differenti.

BRVO – Occlusione venosa di branca 

La BRVO (occlusione venosa di branca) definisce la chiusura di un ramo della vena centrale della retina. L’aspetto clinico di una BRVO, visibile all’esame del fondo dell’occhio, dipende dalla sede dell’occlusione, che determina la distribuzione e l’estensione delle emorragie. Nel 98% dei casi la BRVO si presenta nei settori retinici temporali. Nel 63% interessa la branca temporale superiore della vena centrale retinica.

La BRVO colpisce tipicamente tra i 60 e i 70 anni. Improvvisamente, il paziente lamenta un annebbiamento persistente della visione centrale, associato o meno a compromissione di una parte del campo visivo. Talvolta, tali deficit funzionali compaiono dopo periodi più o meno lunghi di avvisaglie, in cui sintomi simili ‘vanno e vengono’, durano pochi secondi o minuti e scompaiono, con ritorno alla normalità.

L’esame del fondo oculare consente immediatamente la diagnosi evidenziando, con gradazione d’intensità collegata alla gravità dell’occlusione, la dilatazione e la tortuosità del tratto venoso interessato al deficit di deflusso del sangue. Un’occlusione parziale, soprattutto nelle regioni nasali, può essere asintomatica ed essere riconosciuta nel corso di una visita di controllo.

Per una corretta impostazione di prognosi e terapia, è necessario eseguire tempestivamente una fluorangiografia retinica l’unico strumento capace di valutare con precisione l’entità della compromissione circolatoria e identificare le conseguenze più o meno complicate della BRVO, come l’edema e/o l’ischemia della macula.

In fase acuta, si osserva un blocco o un riempimento ritardato della vena coinvolta in corrispondenza della zona emorragica, talora anche l’incrocio artero-venoso in cui si localizza l’ostruzione. Se la macula è interessata, si osserva la mancanza di perfusione del circolo capillare e l’edema cistoide con aumento dello spessore, ben visualizzabile mediante OCT.

CRVO – Occlusione della vena centrale della retina

L’occlusione della vena centrale della retina (CRVO) definisce l’occlusione della vena retinica nella sua porzione terminale, a livello della testa del nervo ottico. La CRVO va classificata in due forme principali:

  • CRVO non ischemica,di gran lunga la più comune (75% dei casi). L’esame del fondo oculare dell’occhio, che accusa una perdita funzionale variabile, mostra dilatazioni e tortuosità dell’intero albero venoso retinico, con emorragie di diversa dimensione e distribuzione, ‘a scoppio di granata’, edema della papilla (la testa del nervo ottico) e della macula. Oltre a documentare le lesioni, la fluorangiografia è essenziale per la conferma o meno di una buona perfusione capillare residua. L’assenza di aree retiniche ischemiche condiziona la prognosi, che in certi casi è discreta, in dipendenza dell’entità del danno iniziale e della risposta ai trattamenti dell’edema maculare.
  • la CRVO ischemica è meno comune (un terzo dei casi) ed è caratterizzata da una perdita funzionale grave (acuità visiva ridotta alla capacità’ di contare le dita). Oltre alle tortuosità venose e ai sanguinamenti diffusi, l’osservazione del fundus evidenzia la marcata ischemia del nervo ottico e le emorragie a livello maculare. La fluoroangiografia identifica le aree ischemiche. La prognosi funzionale è sovente sfavorevole. Il trattamento di fotocoagulazione laser focale delle aree ischemiche è necessario unicamente per la prevenzione di una grave complicanza chiamata glaucoma neovascolare, conseguente all’invasione del segmento anteriore, con occlusione dell’angolo irido-corneale, deputato al deflusso dell’umor acqueo, da parte dei neovasi. In questi casi (il 50% circa delle CRVO ischemiche non laserate) si sviluppa entro alcuni mesi un marcato aumento della pressione intraoculare, assai difficilmente controllabile con le terapie convenzionali (farmaci, laser e chirurgia), che può condurre a un dolore incoercibile e alla perdita non solo funzionale del bulbo oculare.

Esiste, inoltre, una forma più rara di occlusione venosa, detta del giovane adulto, caratterizzata da una modesta diminuzione della capacità visiva, soprattutto nelle prime ore del mattino. Interessa prevalentemente individui al di sotto dei 40 anni e costituisce probabilmente una forma distinta nella sua patogenesi (la causa è verosimilmente da ricercarsi in un’anomalia congenita della vena centrale retinica, che favorisce alterazioni del flusso vascolare) e nella sua prognosi, in genere favorevole.

OCCLUSIONI ARTERIOSE

L’occlusione arteriosa retinica è un evento più raro dell’occlusione venosa ma drammatico, dato che nella maggioranza dei casi conduce alla perdita funzionale presso che completa dell’occhio interessato. Come l’omologa venosa, l’occlusione arteriosa può interessare il tronco principale (occlusione dell’arteria centrale della retina o CRAO, dall’inglese Central Retinal Artery Occlusion) o un suo ramo (occlusione arteriosa di branca, BRAO, dall’inglese Branch Retinal Artery Occlusion).

Gli uomini sono più colpiti delle donne, con un’età media d’insorgenza intorno ai 60 anni. Il flusso di sangue arterioso viene solitamente e improvvisamente bloccato da un meccanismo embolico che comporta l’ischemia e la morte per infarto dei territori di retina a valle dell’occlusione, con conseguente, irreversibile compromissione della visione.

La sua rilevanza clinica va oltre gli aspetti oculistici, in quanto spesso rappresenta la manifestazione a distanza di una patologia cardio-circolatoria grave (ipertensione arteriosa, diabete mellito, aterosclerosi con stenosi carotidea, arteriti, aritmie e valvulopatie cardiache) in cui l’embolo origina da un frammento di una placca aterosclerotica, da microtrombosi interne alle camere cardiache, infiammazione e spasmi vascolari, aneurismi in dissecazione, necrosi intraarteriolare, anomalie della coagulazione.

E’ pertanto sempre obbligatorio il cosiddetto bilancio cardiologico e internistico, consistente in una visita cardiologica e una serie d’indagini strumentali, quali l’Ecocolordoppler della carotide, dei tronchi sovra-aortici e dei vasi intracranici (che evidenzia placche aterosclerotiche in due pazienti su tre, responsabili di ostruzioni di più del 50% del fisiologico flusso carotideo in un paziente su tre), l’elettrocardiogramma, l’ecocardiogramma e il controllo dei parametri emodinamici ed emoreologici (profilo della coagulazione). La classificazione delle occlusioni in forme arteritiche e non arteritiche (NA) ha un iniziale significato prognostico.

CRAO – Occlusione dell’arteria centrale

La CRAO è la forma di occlusione arteriosa retinica più frequente. Il paziente lamenta un’improvvisa, grave riduzione monolaterale dell’acuità visiva senza alcun dolore, la pupilla è dilatata e non reagisce all’illuminazione diretta (riflesso diretto), mentre risponde, stringendosi, alla stimolazione luminosa dell’altro occhio (riflesso consensuale). L’osservazione del fondo oculare evidenzia in genere una retina opaca e pallida, biancastra (per il deficit di afflusso sanguigno e l’edema), al cui centro spicca una macchia rosso-ciliegia (figura 11). L’albero arterioso occluso è attenuato, la papilla ottica edematosa. L’embolo all’interno dell’arteria occlusa è visualizzabile nel 20% dei casi. In circa il 10% dei pazienti, la presenza di un’arteria suppletiva del circolo coroideale (l’arteria cilio-retinica), che irrora direttamente la fovea, risparmia la retina centrale dal fatto ischemico, garantendo un apporto di sangue sufficiente a mantenere una buona ’acuità visiva. Il ritardo più o meno marcato di riempimento dei vasi arteriosi visualizzato dalla fluorangiografia conferma la diagnosi e stabilisce il grado di occlusione presente. La prognosi per la funzione visiva è generalmente scadente e la vista è spesso ridotta alla percezione del movimento della mano. L’aspetto del fondo oculare varia nei giorni successivi all’occlusione, in rapporto alla riperfusione del circolo arterioso.
Le complicanze a lungo termine quali le proliferazioni di capillari anomali retinici o papillari e l’insorgenza di glaucoma neovascolare sono possibili ma assai più rare che in caso di occlusioni venose.

BRAO – Occlusione di branca dell’arteria centrale

La BRAO, occlusione di branca dell’arteria centrale della retina, presenta un quadro clinico similmente improvviso (acuto) con caratteristiche variabili in rapporto all’estensione e alla localizzazione dell’area retinica coinvolta. Le cause dell’occlusione di branca sono le stesse della CRAO.
Il paziente avverte una limitazione parziale del campo visivo che solitamente è a limiti netti e sul meridiano orizzontale. L’acuità visiva è variabile: risulta fortemente compromessa quando la branca arteriosa occlusa perfonde la regione maculare (con il tipico aspetto “rosso ciliegia” della fovea), ben conservata se l’ischemia non interessa tale area. L’esame del fondo evidenzia un edema retinico a settore, localizzato nel territorio della branca occlusa, ben definito dalla fluorangiografia.
La prognosi di un’occlusione arteriosa di branca è solitamente migliore della CRAO: l’amputazione del campo visivo normalmente si stabilizza dopo una parziale regressione, l’integrità dell’occhio controlaterale e i movimenti del capo compensano bene il deficit, mentre il recupero dell’acuità visiva dipende essenzialmente dall’interessamento o meno dell’area foveale.
La terapia delle occlusioni arteriose deve essere instaurata molto precocemente, entro poche ore, ed è comunque raramente efficace. Il paziente è posizionato in maniera da ottenere una diminuzione della pressione arteriosa, mentre si iniettano in vena farmaci anticoagulanti e fibrinolitici. Il trattamento locale, finalizzato a ottenere una variazione della pressione a livello dell’arteria centrale della retina per mobilizzare l’eventuale embolo presente, consiste in un massaggio del bulbo oculare per 1-2 minuti. Un tentativo chirurgico prevede l’apertura (paracentesi) della camera anteriore per decomprimere l’occhio e l’iniezione retrobulbare di farmaci vasodilatatori e antispastici. Nella rara eventualità in cui si visualizzi l’embolo all’interno dell’arteria, nelle prime ore si può provare a distruggerlo direttamente (embolisi) sparandogli sopra con lo YAG laser.

Letteratura di riferimento

Letteratura di riferimento

Evaluation of grid pattern photocoagulation for macular edema in central vein occlusion. The Central Vein Occlusion Study Group M report. Ophthalmology 1995;102:1425-33.
Argon laser photocoagulation for macular edema in branch vein occlusion. The Branch Vein Occlusion Study Group. Am J Ophthalmol 1984;98:271-82.
Iturralde D e coll. Intravitreal bevacizumab (Avastin) treatment of macular edema in central retinal vein occlusion: a short-term study. Retina. 2006;26:279-84.
Rosenfeld PJ, Fung AE, Puliafito CA. Optical coherence tomography findings after an intravitreal injection of bevacizumab (avastin) for macular edema from central retinal vein occlusion. Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2005;36:336-9.
Baath J, Ells AL, Crichton A et al. Safety profile of intravitreal triamcinolone acetonide. J Ocul Pharmacol Ther. 2007;23:304-10
Hayreh SS, Zimmerman MB. Central retinal artery occlusion: visual outcome. Am J Ophthalmol.2005;140: 376-91
Hayreh SS, Zimmerman MB. Fundus changes in central retinal artery occlusion. Retina. 2007;27:276-89